Traitement de l’Obésité. La nécessité d’un changement de comportement alimentaire et d’une activité physique

Les patients en situation d’obésité ont à leur disposition différents outils d’aide à la perte de poids : les traitements médicamenteux (Orlistat ou Liraglutide), mais aussi la chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomie, Bypass gastrique ou anneau gastrique), ou encore les méthodes non chirurgicales (ballon gastrique ou sleeve gastroplastie endoscopique). Diverses par leur nature, toutes ces techniques ont néanmoins un point commun : leur efficacité est directement corrélée au suivi pluridisciplinaire qui les accompagne, en amont comme avec la procédure. Celui-ci permet aux patients de modifier durablement leur comportement alimentaire et de reprendre une activité physique régulière, avec pour objectifs d’optimiser la perte de poids et d’éviter la récidive de l’obésité.

« Lorsque l’on parle d’obésité, il faut bien comprendre que les méthodes d’aide à la perte de poids, quelles qu’elles soient, ne sont pas des méthodes miracles ! Elles ont un effet « starter », permettant de déclencher le processus de perte de poids. Mais pour que cette dernière soit à la fois efficace et durable, un suivi pluridisciplinaire est absolument indispensable. C’est la raison pour laquelle, dans le cadre de l’accompagnement des patients en situation d’obésité, il est primordial d’associer, en amont comme avec la procédure, une prise en charge éducative, tant sur le plan nutritionnel et diététique qu’au niveau de l’activité physique. », rappelle le Docteur Costil, Médecin spécialiste en Gastro-entérologie et en prise en charge de l’obésité.

Modifier le comportement alimentaire du patient

Qu’il s’agisse d’une technique chirurgicale ou non chirurgicale d’aide à la perte de poids, dans les deux cas, un démarrage en amont de l’accompagnement du patient sur le plan nutritionnel et diététique permet d’augmenter les chances de succès de la méthode, et surtout de permettre une perte de poids durable dans le temps. Cet accompagnement spécifique doit principalement permettre d’atteindre deux objectifs : d’une part, inciter les patients à mieux écouter leurs corps et leurs sensations, et d’autre part, leur apprendre à gérer leurs envies de manger émotionnelles, tout en leur faisant prendre conscience des nombreuses fausses croyances concernant l’alimentation. « L’un des exercices que nous proposons aux patients est celui de l’expérience de la faim. Quatre jours de suite, nous leur demandons de ne pas manger le matin, mais de veiller à prendre avec eux un en-cas, à ne manger que lorsqu’ils ont faim. Grâce à cet exercice, ils peuvent non seulement retrouver la sensation de faim – qu’ils avaient pour la plupart perdue, mais aussi savoir différencier la faim de la seule envie de manger. Ainsi, ils apprennent progressivement à mieux utiliser leur faim, et ne se contentent plus de manger mécaniquement. C’est ce que nous appelons l’alimentation intuitive : apprendre à manger avec plaisir, en écoutant son corps… et moins sa tête.», explique Martine Walker, diététicienne nutritionniste comportementaliste.

Cependant la nourriture permet également de satisfaire des besoins émotionnels : en effet, face à des émotions désagréables, ils cherchent un réconfort dans la nourriture, et plus particulièrement dans les aliments réconfortants, c’est-à-dire gras et riches. Le problème, c’est qu’ils se gâchent leur plaisir en se culpabilisant, rendant le réconfort impossible : c’est le trouble du réconfort. Le cercle vicieux est alors en place : je mange pour m’apaiser, le réconfort ne vient pas, donc je continue à manger, et comme j’ai trop mangé, je me prive et j’ai encore plus envie de manger… Envies encore augmentées par les restrictions des régimes passés ! Cette approche permet aux patients de mieux écouter et accepter leurs émotions (et leurs envies de manger émotionnelles), et de ne plus systématiquement vouloir les fuir en mangeant (ou par d’autres conduites addictives), mais sans toutefois se l’interdire, car les envies de manger émotionnelles sont normales : il s’agit de les amener à une attitude beaucoup plus flexible. 2 La diététique comportementale permet aussi de se libérer d’un bon nombre d’idées fausses, comme le fait que c’est manger déséquilibré (trop gras, trop sucré) qui fait grossir. Et bien souvent, contrairement à certaines idées reçues, les personnes en situation d’obésité se nourrissent de façon équilibrée. Leur problème de poids vient plutôt du fait qu’elles mangent plus que leurs besoins. D’ailleurs pendant l’expérience de la faim, elles constatent elles-mêmes que si elles ont faim, elles peuvent manger des aliments gras sans grossir, car la faim protège de la prise de poids. Le fait qu’elles expérimentent tout cela leur permet de diminuer la culpabilité et de commencer à briser le cercle vicieux. Elles s’autorisent le plaisir de la table, mais en écoutant et en respectant leurs besoins. Les idées reçues concernent aussi les personnes en excès de poids : on a souvent l’idée qu’elles mangent déséquilibré, n’ont pas de volonté et se font plaisir à longueur de journée en mangeant. En réalité, c’est souvent l’inverse : elles mangent souvent équilibré (au travers des régimes), font preuve de volonté en suivant de multiples régimes, et se gâchent leur plaisir avec la culpabilité.

Concrètement, l’accompagnement en diététique comportementale consiste en plusieurs séances avec un diététicien ou un médecin nutritionniste formés à cette prise en charge spécifique, et il repose sur des exercices de comportement alimentaire indispensables pour enclencher la dynamique de changement. Et c’est l’expérimentation par le patient lui-même qui lui permet d’avancer durablement. Car il s’agit de réapprendre à manger avec son corps et non avec sa tête, un travail qui est bien évidemment poursuivi sur la durée post intervention. Pour cela, il faut apprendre à manger en pleine conscience, en dégustant chaque bouchée, pour retrouver le plaisir de manger. D’ailleurs que ce soit après une chirurgie bariatrique, la pose d’un ballon gastrique ou encore une sleeve gastroplastie endoscopique, le patient doit ensuite veiller à s’alimenter tranquillement, par petites quantités, en mastiquant bien les aliments ingurgités (pour éviter les douleurs, les nausées ou encore les vomissements) et surtout à savoir s’arrêter à temps, sans forcément finir son assiette. Les patients réapprennent à écouter leur corps et ses sensations, afin qu’ils sachent manger la juste quantité qui leur permettra de parvenir à satiété, sans dépasser leurs besoins énergétiques, tout en gérant mieux leurs émotions. Cet accompagnement leur permet ainsi de retrouver une relation saine avec leur corps ainsi qu’avec la nourriture, et de retrouver le plaisir de manger : ce sont ces changements dans leur comportement alimentaire qui leur permettront de réguler leur poids dans la durée, car le plaisir est la meilleure source de motivation durable. En effet, l’intérêt des techniques d’aide à la perte de poids comme la sleeve gastroplastie, le ballon gastrique ou encore la chirurgie de l’obésité, est de faciliter la perte de poids des patients mais surtout d’avoir « une béquille » pour rééduquer plus facilement leur comportement alimentaire avec une prise en charge personnalisée.

La nécessaire reprise d’une activité physique régulière

Une autre part importante de ce suivi pluridisciplinaire consiste en l’accompagnement du patient vers la reprise progressive d’une activité physique régulière. On parle bien ici d’activité physique et non de « sport », car souvent les personnes en situation d’obésité ont un a priori négatif face au sport, remontant parfois à leurs cours d’EPS au collège ou au lycée. L’idée est donc plutôt de leur permettre de retrouver l’envie et le plaisir de bouger, que ce soit dans le cadre d’une activité quotidienne (marcher, jardiner, bricoler, jouer avec ses enfants) ou de la pratique d’un exercice physique (renforcement musculaire, vélo, natation, marche voire course à pieds), afin de pouvoir ensuite monter progressivement en intensité. Il est donc recommandé, lorsque l’on est en surpoids et qu’on ne pratique pas d’activité physique ou de sport de façon régulière, de se faire accompagner par des professionnels qualifiés et formés à une prise en charge en toute sécurité, les enseignants en activité physique adaptée. Ces derniers sont habilités à proposer une véritable éducation thérapeutique et un suivi de l’activité physique aussi bien progressif qu’adapté à la personne dans son entièreté. « Bien souvent, les patients sont prêts mentalement à changer de comportement, mais ils ne s’en sentent tout simplement pas capables. Le rôle d’un enseignant en activité physique adaptée est donc, par un programme le plus individualisé possible (et donc respectant le vécu, les envies et l’évolution du patient), de lui permettre de gagner en confiance en soi, en motivation et en autonomie. Cela passe notamment par des feedbacks positifs, 3 valorisant ce que ce dernier a réussi à faire de mieux par rapport à l’étape précédente. Ainsi, on ne se focalise pas uniquement sur la perte de poids, mais plutôt sur d’autres indicateurs concrets tels que le gain en termes de souffle, le nombre de marches montées, etc. D’où la nécessité de définir en amont, en collaboration avec le patient, des objectifs réalistes et faisables compte tenu de sa capacité physique, à l’instant T. », précise Aude-Marie Foucaut, maître de conférences STAPS1 , spécialisée en activité physique adaptée et santé.

Cet accompagnement se déroule en trois étapes :

• Un entretien et des tests de condition physique (moteur, cardiovasculaire, équilibre, force et composition corporelle), afin d’appréhender au mieux l’état de santé, l’historique, la motivation, les envies du patient, ainsi que ses éventuels blocages. Ceci afin de personnaliser le programme en fonction de ces différents paramètres, puis de l’adapter en fonction de leur évolution tout au long du suivi. Ces entretiens sont aussi des vecteurs motivationnels car ils permettent d’objectiver le résultat de l’accompagnement au cours du temps (plus de force, moins de masse grasse, plus de souffle).
• La définition des objectifs : cette phase se fait en totale co-construction avec le patient. Ces objectifs doivent être réalistes et évolutifs.
• L’accompagnement en lui-même, d’une durée de trois mois au minimum, car on considère qu’au bout de ce laps de temps, de nouvelles habitudes de vie se mettent en place, avec de réels résultats au niveau physique qui motivent d’autant plus le patient à poursuivre sa nouvelle routine. Pendant cet accompagnement, l’enseignant veillera à autonomiser le plus possible la personne, afin qu’elle devienne véritablement actrice de sa perte de poids, mais tout en évitant le surentraînement par rapport à ses capacités physiques.

En amont du traitement ou de l’intervention, les premières séances permettent avant tout au patient d’appréhender ou de redécouvrir l’activité physique, et d’apprendre à travailler en dosant son effort pour ne pas se faire mal. Après la procédure, le suivi a pour objectif de mettre la personne en situation de réussite, en lui donnant la possibilité de reconquérir son corps et de regagner en estime de soi. Il lui faut accepter les changements de son corps suite à la perte de poids, et l’activité physique joue un rôle déterminant dans ce cadre. Les personnes en surpoids ont souvent des contraintes familiales, professionnelles et géographiques qui peuvent rendre difficile un suivi pluridisciplinaire régulier dans le temps. Dans ce cas, un suivi par visioconférence, comme le proposent certaines structures, est une solution qui permet une meilleure adhésion, les consultations pouvant mieux s’intégrer dans l’emploi du temps des patients. Les outils connectés (balance connectée, indicateurs d’activité physique) sont également des outils permettant de maintenir la motivation.

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