Traitement hormonal de la ménopause : la fin de 20 ans de méfiance ?

Jusqu’à 80 % des femmes ménopausées souffrent de bouffées de chaleur, de sueurs nocturnes ou de troubles du sommeil. En octobre, 2 grandes sociétés médicales américaines, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) et l’American College of Physicians, ont publié de nouvelles recommandations. Elles font du traitement hormonal le traitement le plus efficace contre ces symptômes, et le 1er à envisager pour la plupart des femmes. C’est une petite révolution, après 2 décennies de méfiance.

Ce que disent les recommandations

Ces symptômes, que les médecins appellent vasomoteurs, sont d’abord liés à la chute des œstrogènes. Quand leur taux baisse, le centre de régulation de la température, situé dans l’hypothalamus, se dérègle. Le stress, les changements de température, le tabac, l’alcool ou les plats épicés peuvent alors déclencher une bouffée de chaleur, avec sueurs, rougeurs et parfois palpitations.

Pour les femmes qui ont encore leur utérus, les recommandations préconisent d’associer les œstrogènes à un progestatif, car les œstrogènes seuls augmentent le risque de cancer de l’utérus. Les femmes qui ont subi une hystérectomie peuvent prendre des œstrogènes seuls. Le traitement doit commencer avant 60 ans ou dans les 10 ans qui suivent la ménopause, et durer en principe de 3 à 5 ans. Une femme qui souffre encore de bouffées de chaleur peut toutefois le poursuivre sous surveillance médicale.

Le traitement hormonal reste déconseillé en cas d’antécédents de maladie cardiovasculaire, de cancer du sein ou de certains caillots sanguins.

Des alternatives sans hormones

Pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas prendre d’hormones, les recommandations citent plusieurs médicaments. Certains antidépresseurs, de la famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ou de la sérotonine et de la noradrénaline, obtiennent le meilleur niveau de preuve parmi les traitements non hormonaux, mais au prix d’effets secondaires. Une classe plus récente, les antagonistes des récepteurs de la neurokinine, agit directement sur la régulation de la température.

Ces médicaments n’égalent pas les œstrogènes. Ils ne protègent ni les os ni le cœur, et n’agissent pas sur la sécheresse vaginale ou les modifications de la peau. L’ACOG ajoute aussi des approches sans médicament : thérapies cognitives et comportementales, méditation de pleine conscience, activité physique, hypnose et acupuncture. Les compléments à base de plantes ne figurent pas dans la liste, faute de résultats cohérents ou suffisants.

Ce que les recommandations laissent de côté

Les recommandations ne traitent qu’une partie de la ménopause. L’ACOG doit publier en 2027 un 2e volet sur les troubles génito-urinaires : infections urinaires, incontinence, sécheresse, brûlures et démangeaisons vaginales. Surtout, aucune des 2 sociétés ne s’est prononcée sur l’intérêt du traitement hormonal pour protéger les os ou le cœur.

L’effet sur les os est pourtant bien documenté. Une étude publiée dans Osteoporosis International a suivi 25 389 femmes ménopausées. Sur 4 ans, celles qui prenaient des hormones ont subi 28 % de fractures en moins, et 34 % de fractures de la hanche en moins, que celles sous placebo.

Pour le cœur, le tableau est plus nuancé. Une étude publiée dans le BMJ associe le traitement hormonal par voie orale à une hausse du risque de maladie cardiaque, d’AVC et d’infarctus. Des données d’observation suggèrent en revanche un risque moindre avec les hormones appliquées sur la peau, sous forme de patchs, de gels ou de crèmes. Le rapport bénéfice-risque semble aussi plus favorable quand le traitement commence tôt après la ménopause. Toute recommandation devrait donc distinguer finement les formes de traitement, ce que les sociétés savantes ne semblent pas encore prêtes à faire.

2002, l’étude qui a tout arrêté

Si tant de médecins hésitent encore à prescrire des hormones, et tant de femmes à en demander, c’est à cause de la Women’s Health Initiative. En 2002, cette vaste étude américaine a observé une légère hausse du risque de cancer du sein chez les femmes traitées par une association d’œstrogènes et de progestatif de synthèse. Le traitement hormonal a été abandonné presque partout du jour au lendemain.

Les critiques dénoncent depuis des années la conception de cette étude. Elle incluait des femmes jusqu’à 79 ans, et environ 83 % étaient ménopausées depuis plus de 5 ans. Elle a donc testé le traitement sur des femmes ayant largement dépassé la période où il est jugé le plus utile. Une génération de médecins a pourtant appris à le considérer comme dangereux, et l’a transmis à ses patientes, souvent laissées sans solution.

Pas une solution miracle

Les hormones ne règlent pas tout. Certains praticiens rappellent que le stress et le manque de sommeil dérèglent le métabolisme, provoquent des variations de glycémie et perturbent l’axe hormonal du stress, ce qui peut entretenir les bouffées de chaleur. L’alimentation, l’activité physique, le sommeil et la gestion du stress restent des leviers à part entière, avec ou sans traitement. Certaines femmes qui ont une hygiène de vie très équilibrée n’ont pas besoin d’hormones et les tolèrent mal. D’autres en ont besoin malgré tous leurs efforts.

Le succès du traitement hormonal a aussi ses dérives. Aux États-Unis, des « cliniques » en ligne délivrent des prescriptions selon des protocoles standardisés, sans examen individuel de la patiente.

Les questions à poser à son médecin

Ces recommandations donnent aux patientes un document concret pour ouvrir la discussion. Une femme qui s’interroge peut demander à son médecin si ses antécédents font d’elle une bonne candidate, quels risques la concernent personnellement et quelle forme de traitement lui conviendrait le mieux. Si le traitement hormonal lui est déconseillé, elle peut demander pourquoi, et quelles autres options existent.

Ces recommandations sont américaines. En France, la prescription d’un traitement hormonal de la ménopause relève toujours d’une décision au cas par cas avec le médecin traitant ou le gynécologue.

Photo d’illustration : DR

[cc] Article rédigé par la rédaction de breizh-info.com et relu et corrigé (orthographe, syntaxe) par une intelligence artificielle.

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