1 milliard d’euros d’économies contre des heures de route : le calcul qui menace les hôpitaux ruraux (et la population qui va avec)

2 489 hôpitaux en France en 2015, 2 380 en 2023. La courbe descend sans qu’aucune loi de fermeture n’ait jamais été votée, sans qu’aucun ministre n’ait jamais assumé un plan de démantèlement. Et le mouvement va s’accélérer, si l’on en croit celui qui tient les cordons du budget à l’Assemblée nationale.

Le 24 juillet, sur CNews, le député Les Républicains Philippe Juvin, médecin et rapporteur général de la commission des finances, a remis sur la table une idée qu’il porte depuis des années : certains établissements de petite taille doivent être fermés, ou au minimum voir leurs moyens regroupés. « Il y a aujourd’hui des endroits en France où on n’est pas bien soignés », a-t-il déclaré, invoquant l’inefficacité de la dépense publique en matière de soins. Le sujet est repris le 9 août par Le Figaro, qui le qualifie de « taboue ».

L’argument technique : les seuils d’activité

L’argument avancé n’est pas budgétaire en apparence. Il est médical. La Cour des comptes, dans un rapport publié en avril sur la qualité des soins en établissement, a rappelé que pour certaines prises en charge, la probabilité de réadmission et de mortalité augmente dans les structures à faible volume d’activité. Un chirurgien qui opère rarement opère moins bien : le raisonnement se tient et il n’est pas contestable en soi.

L’exemple pris par la Rue Cambon est celui du cancer de l’ovaire, environ 5 000 nouveaux cas détectés chaque année. Un collectif de soignants et de patients avait publié l’an dernier une tribune dans Le Monde estimant qu’en dessous de 20 opérations par an, le risque de rechute augmente sensiblement, avec une perte de chance définitive pour la patiente. Sur cette base, le gouvernement et les agences régionales de santé mettent actuellement en place des seuils minimaux d’activité en dessous desquels un établissement ne sera plus autorisé à pratiquer certains actes. La Cour recommande par ailleurs des revues périodiques d’activité au niveau régional, dont il faudra « tirer les conséquences » sur l’opportunité de poursuivre ces activités. Traduction administrative : le seuil ne ferme pas un hôpital, il le vide.

C’est exactement le mécanisme qui a servi à fermer les maternités depuis 20 ans. On ne supprime pas l’établissement : on lui retire l’autorisation, puis on constate que le reste n’est plus viable.

Ce que le seuil ne mesure pas

Il y a une chose que le raisonnement par volume d’activité n’intègre jamais : la distance. Un patient qui n’arrive pas au bloc n’a aucune chance de bénéficier de l’expertise du chirurgien expérimenté qui l’attend à 90 minutes de route.

Les chiffres avancés pour rassurer sont d’ailleurs à double tranchant. Selon la Commission européenne, 90,4 % de la population française vit à moins de 15 minutes en voiture d’un centre hospitalier, contre 83,2 % en moyenne européenne. Mais dans les zones rurales, ce taux tombe à 75 %. Autrement dit, 1 rural sur 4 est déjà au-delà du quart d’heure, avant toute fermeture. Ce sont précisément ces établissements-là, ceux dont le volume d’activité est faible parce que le bassin de population est peu dense, que la logique des seuils désigne en premier.

Ajoutons le contexte : 6,4 millions de Français sont sans médecin traitant et la désertification médicale touche 30 % de la population. Le système auquel on demande d’absorber les patients déplacés est déjà celui qui n’arrive pas à les soigner sur place.

1 milliard d’euros

Derrière l’argument sanitaire, le chiffre. Dans son rapport 2025 sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, la Cour des comptes chiffrait à 0,8 à 1,2 milliard d’euros le gain attendu d’un regroupement accru des petits hôpitaux et des services jugés insuffisamment sûrs. À mettre en regard du déficit hospitalier de 2,3 milliards d’euros en 2025, imputé notamment à un sous-investissement chronique et au financement incomplet des revalorisations salariales accordées après la crise sanitaire.

Le déficit est donc pour partie le produit de décisions de l’État, et l’État propose de le combler en retirant des services aux territoires qui n’ont pas voté ces décisions. La Cour relevait déjà en 2024 la difficulté des établissements à pourvoir leurs postes médicaux — difficulté qui provoque chaque été et chaque nuit la fermeture temporaire de services d’urgence, et qui alimente ensuite les statistiques de faible activité servant à justifier les fermetures définitives.

D’autres pistes existent et sont chiffrées : le virage ambulatoire et l’hospitalisation à domicile. La Cour estime que 30 000 patients par jour font l’objet d’une hospitalisation inadéquate et qu’une économie de 1,3 milliard d’euros — davantage que les fermetures — pourrait être dégagée en 4 ans en raccourcissant les séjours et en développant les alternatives. Ces solutions ont l’inconvénient d’être moins spectaculaires qu’une ligne budgétaire supprimée.

Le ministère dément, l’IA commente

Interrogé par Le Figaro, le ministère de la Santé assure qu’aucune fermeture d’hôpital ou de service n’est envisagée à ce jour. La formule est prudente : « à ce jour ». Les seuils d’activité, eux, sont déjà en cours de déploiement.

Signalons au passage un détail révélateur de l’époque. Le même jour, le site inforadar.fr publiait sur ce sujet un article signé « Théo Vanderbeck, journaliste IA », entièrement produit par une intelligence artificielle à partir de la presse existante, illustration comprise. Le débat sur l’accès aux soins dans les campagnes est désormais commenté par des machines qui n’y mettront jamais les pieds.

Le calendrier, lui, est connu : ce sont les prochaines discussions budgétaires et les revues d’activité régionales conduites par les ARS qui fixeront le périmètre réel des restructurations.

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