Mammographie : le prix caché du dépistage enfin mesuré en Norvège

« On l’a pris à temps. » Pour une femme qui apprend qu’elle a un cancer du sein, ces mots sont les plus rassurants qui soient. Le dépistage par mammographie repose sur cette promesse : trouver tôt, traiter tôt, sauver des vies. Une étude norvégienne publiée en octobre dans le Journal of Medical Screening chiffre pourtant le revers de cette médaille. Pour chaque décès par cancer du sein évité grâce au dépistage, environ 3 femmes sont diagnostiquées et traitées pour un cancer qui ne les aurait jamais rendues malades.

Le surdiagnostic, un mal invisible

Les spécialistes appellent ce phénomène le surdiagnostic. La mammographie ne se trompe pas : le cancer est bien réel. Mais il évolue si lentement que, sans dépistage, la femme aurait vécu toute sa vie sans le savoir et serait morte d’autre chose. Une fois découvert, il est presque toujours traité, par chirurgie, parfois par radiothérapie ou par médicaments, avec leurs effets secondaires. Le problème, c’est que les médecins ne savent pas distinguer à l’avance les tumeurs dangereuses de celles qui resteront inoffensives.

Le phénomène est par nature difficile à mesurer, puisqu’on ne peut pas savoir ce qui serait arrivé à une tumeur qu’on a soignée. Selon les études et les méthodes, les estimations vont de 0 à plus de 50 %.

La Norvège, un laboratoire grandeur nature

La Norvège offrait une occasion rare. Son programme national invite les femmes de 50 à 69 ans à une mammographie tous les 2 ans. Il a été lancé fin 1995 dans 4 comtés, qui regroupaient environ 40 % des femmes concernées, puis étendu progressivement aux 14 autres entre 1999 et 2005. Les chercheurs ont pu comparer, année après année, les femmes déjà invitées et celles qui ne l’étaient pas encore. Ils ont exploité les données du registre national du cancer entre 1987 et 2019, soit 63 378 cancers du sein ou lésions précancéreuses chez les femmes de 49 à 84 ans.

Le raisonnement est simple. Si le dépistage ne faisait qu’avancer la date du diagnostic, chaque cancer trouvé en plus pendant les années de mammographie devrait être compensé par un cancer en moins après 70 ans, lorsque les invitations s’arrêtent. Les diagnostics baissent bien après 70 ans, mais pas assez : même avec un suivi jusqu’à 84 ans, la baisse ne rattrape pas l’excédent. Le risque de cancer du sein au cours de la vie atteint 14,4 % chez les femmes invitées au dépistage, contre 13,5 % sans dépistage, soit une hausse de 6,6 %.

18 % des cancers dépistés surdiagnostiqués

Les chercheurs en concluent que 18 % des cancers détectés par le dépistage seraient surdiagnostiqués. Cela représente environ 9 cas pour 1 000 femmes invitées. Avec un taux de participation de 76 %, environ 1 femme sur 86 qui passent les mammographies serait surdiagnostiquée. En croisant ces résultats avec leurs travaux antérieurs sur la mortalité, les auteurs estiment à environ 3 le nombre de femmes surdiagnostiquées pour chaque décès évité. Près de 9 tumeurs surdiagnostiquées sur 10 (87 %) grandiraient de façon extrêmement lente.

Ces chiffres incluent le carcinome canalaire in situ (CCIS), souvent appelé « stade 0 ». Dans ce cas, des cellules anormales restent cantonnées dans les canaux du sein, sans toujours évoluer vers un cancer invasif. Pour les seuls cancers invasifs, le surdiagnostic tombe à 8,4 % des cas dépistés. Les auteurs invitent à la prudence sur ce chiffre : traiter un CCIS peut aussi empêcher l’apparition d’un cancer invasif plus tard.

Ce résultat est plus bas que celui de plusieurs études antérieures. Une étude danoise avait par exemple estimé le surplus de diagnostics à 33 %. Selon les chercheurs norvégiens, ces travaux souffraient d’un suivi trop court et d’une prise en compte insuffisante des tendances de fond. Le surdiagnostic reste néanmoins « un problème considérable », écrivent-ils. Le principal auteur, le biostatisticien Harald Weedon-Fekjær, de l’hôpital universitaire d’Oslo, est membre bénévole du groupe consultatif du programme norvégien, ce que l’étude signale. Il continue de défendre le dépistage, qui sauve des vies. Mais il reconnaît que les femmes peuvent peser différemment le pour et le contre. Aux femmes déjà traitées après une mammographie, il répond honnêtement : le dépistage leur a peut-être sauvé la vie, « mais nous ne pourrons jamais le savoir ».

Trouver tôt ne suffit pas

Une 2e étude du même journal pose une question complémentaire : trouver davantage de cancers à un stade précoce fait-il baisser la mortalité ? Ses auteurs ont passé en revue 58 essais randomisés portant sur 10 types de cancers. Ils n’ont trouvé aucun lien fiable entre le nombre de cancers précoces détectés et la baisse des décès. Certains cancers trouvés tôt n’auraient jamais été dangereux, d’autres sont si agressifs qu’une détection précoce ne change rien, et d’autres encore restent difficiles à soigner à un stade précoce.

Pour le statisticien Adam Brentnall, de l’université Queen Mary de Londres, coauteur de l’étude, un tel test est conçu par définition pour trouver des cancers précoces. Le vrai critère d’efficacité est donc ailleurs : il faut que le dépistage fasse baisser le nombre de cancers avancés, ceux qui se sont étendus ou ont produit des métastases.

Tous les ans ou tous les 2 ans ?

Le débat est vif aux États-Unis. Le groupe de travail fédéral sur la prévention recommande une mammographie tous les 2 ans de 40 à 74 ans. Le Collège américain de radiologie conseille un examen annuel dès 40 ans, sans limite d’âge tant que la femme est en bonne santé. Selon les modélisations citées par Karla Kerlikowske, chercheuse à l’université de Californie à San Francisco, la différence est la suivante pour 1 000 femmes suivies en mammographie 3D de 50 à 74 ans :

Le dépistage annuel éviterait donc environ 2 décès de plus, au prix de nombreux examens supplémentaires. Aucun essai n’a démontré qu’il évite davantage de morts.

Surveiller plutôt qu’opérer ?

Les chercheurs explorent aussi une autre piste : se contenter de surveiller certaines lésions à faible risque. L’essai américain COMET a suivi des femmes atteintes d’un CCIS à faible risque, soumises soit à un traitement classique, soit à une surveillance active par examens et mammographies réguliers. Au bout de 2 ans, 4,2 % des femmes surveillées avaient développé un cancer invasif dans le sein concerné, contre 5,9 % de celles qui avaient été traitées. Les médecins appellent toutefois à ne pas généraliser ce résultat à toutes les patientes.

Galleri, le test sanguin qui fait débat

Ces questions deviennent plus pressantes avec les nouveaux tests. Le test sanguin Galleri, de la société Grail, prétend repérer plus de 50 types de cancers en une seule prise de sang. Un vaste essai britannique, mené sur plus de 142 000 personnes, montre qu’il détecte des cancers supplémentaires. Il n’a cependant pas atteint son objectif principal : réduire nettement le nombre de cancers diagnostiqués aux stades avancés (III et IV), parmi les 12 types étudiés. En septembre, un comité consultatif de la FDA, l’agence américaine du médicament, s’est prononcé à 7 voix contre 2 en faveur du rapport bénéfice-risque du test. La FDA n’a pas encore rendu sa décision.

Et en France ?

En France, le dépistage organisé du cancer du sein invite les femmes de 50 à 74 ans à une mammographie tous les 2 ans. Moins d’une femme concernée sur 2 y participe. L’étude norvégienne porte sur un programme qui s’arrête à 69 ans. Ses auteurs préviennent que leurs résultats ne sont pas directement transposables à des programmes qui continuent plus tard, car le risque de surdiagnostic augmente avec l’âge. Pour Adam Brentnall, chaque femme devrait poser une question simple à son médecin : pour quelqu’un comme moi, quels sont concrètement les bénéfices et les risques de ce dépistage, et comment le sait-on ?

Photo d’illustration : DR

[cc] Article rédigé par la rédaction de breizh-info.com et relu et corrigé (orthographe, syntaxe) par une intelligence artificielle.

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