ALD : l’automne s’annonce coûteux pour les malades chroniques

Une série de mesures d’économies entre en vigueur au 1er octobre, et elles convergent toutes vers le même public : les 14 millions de Français en affection de longue durée. Cancer, diabète, insuffisance cardiaque, sclérose en plaques, maladies psychiatriques longues — ceux qui consomment le plus de soins parce qu’ils sont les plus malades.

Le doublement des plafonds

C’est la mesure la plus lourde, annoncée par le Premier ministre Sébastien Lecornu et la ministre de la Santé Stéphanie Rist.

Rappel du mécanisme : les franchises médicales et participations forfaitaires sont des sommes que l’Assurance maladie retire des remboursements — sur les médicaments, les consultations, les analyses, les radios, les transports sanitaires. Elles sont plafonnées annuellement. Le décret attendu pour octobre porte ce plafond de 50 à 100 € pour les franchises et de 50 à 100 € pour les participations forfaitaires, soit un reste à charge maximal de 200 € par an au lieu de 100.

Deux points font mal. D’abord, ce reste à charge ne peut pas être couvert par les mutuelles dans le cadre du contrat responsable : il est payé de sa poche, point. Ensuite, la mesure s’applique à tous les assurés, mais frappe mécaniquement ceux qui vont souvent chez le médecin et prennent beaucoup de médicaments.

La Direction de la Sécurité sociale attend de cette seule mesure 500 millions d’euros d’économies en 2026, puis 740 millions en année pleine. L’étude d’impact du PLFSS 2026 reconnaît d’ailleurs explicitement que les assurés en ALD paieront davantage que les autres après ce doublement.

Fin du 100 % sur les médicaments à faible efficacité

Toujours au 1er octobre, les patients en ALD perdront la prise en charge intégrale des médicaments dont le service médical rendu est jugé faible — ceux remboursés à 15 % pour les autres assurés.

Concrètement : le Spasfon, prescrit contre les troubles digestifs, ou le Gaviscon, contre les reflux. Les mutuelles ne sont pas tenues de couvrir le reste. Et si l’on ajoute la franchise d’un euro par boîte, le résultat est simple : ces médicaments ne seront plus remboursés du tout. Le Spasfon coûte 3,16 €, le Gaviscon en flacon 4,23 €.

Dominique Corona, secrétaire général adjoint de l’Unsa et membre du conseil de la Cnam, pointe l’incohérence : le niveau de remboursement devrait être corrélé à l’indication thérapeutique pour laquelle le traitement est prescrit, et ce n’est pas le cas. Un antispasmodique n’a pas la même utilité selon qu’il accompagne une chimiothérapie ou un mal de ventre passager.

Gérard Raymond, président de France Asso Santé, formule la réponse la plus évidente : ce ne sont pas les patients qui achètent des médicaments, ce sont les médecins qui les prescrivent. Si c’est prescrit, c’est la pertinence de la prescription qu’il faut interroger.

Le « pré-ALD », ou comment ne pas y entrer

Troisième volet, plus discret : un décret attendu à l’automne doit établir la liste des pathologies concernées par un parcours dit « pré-ALD », prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026. La Haute Autorité de santé a été saisie en début d’année pour rendre son avis.

L’idée affichée est préventive : repérer plus tôt les patients à risque chronique et leur proposer un accompagnement et un panier de soins adaptés, incluant des prestations aujourd’hui non remboursées comme l’activité physique ou la diététique, avec un cofinancement entre l’Assurance maladie et les complémentaires.

Le chiffre qui motive l’opération figure dans le dernier rapport Charges et produits de la Cnam, publié début juillet : si la trajectoire actuelle se poursuit, l’ALD concernerait 18 millions de personnes en 2035, soit plus de 26 % de la population, contre 8 millions et 12 % en 2004. Ce qui représenterait les trois quarts des dépenses de santé prises en charge.

S’y ajoute un mécanisme de sortie facilitée du statut lorsque l’état de santé ne le justifie plus. Catherine Vautrin a défendu l’idée en expliquant qu’il s’agissait de permettre de sortir du régime quand un patient est pleinement guéri.

Ce que réclame le patronat

Le Medef, dans sa contribution au rapport Charges et produits pour 2027, pousse beaucoup plus loin. Le dispositif ALD n’a été révisé qu’à la marge depuis 1986.

L’organisation demande d’actualiser la liste des ALD, de revoir les critères d’éligibilité, d’instaurer une gestion plus dynamique des entrées, des renouvellements et des sorties, de faire respecter l’ordonnancier bizone — ce document qui sépare les soins liés à l’affection, remboursés à 100 %, des autres — et de supprimer l’exonération de ticket modérateur pour les actes sans lien direct avec l’affection ou à faible service médical rendu.

Elle réclame également la suppression du régime dit « ALD non exonérante », qui entretiendrait selon elle une zone intermédiaire peu lisible. Ce statut, attribué pour des soins d’une durée prévisible supérieure à six mois ou en cas de prolongation d’arrêt de travail au-delà de six mois, n’apporte aucun avantage en matière de remboursement : son seul effet est la suppression du délai de carence après le premier arrêt de travail sur une période de trois ans.

Le Medef chiffre l’ensemble de ses propositions à 700 millions d’euros de recettes pour la Sécu en 2027.

Le patronat prend soin de préciser qu’il ne s’agit pas d’un déremboursement indifférencié, mais d’un recentrage sur les situations de sévérité médicale avérée et sur les traitements les plus coûteux.

Un débat qui traîne depuis un an

La ligne n’est pas neuve. Dès 2025, François Bayrou évoquait une maîtrise plus stricte des dépenses de santé en visant nommément les affections de longue durée et les médicaments sans lien direct avec la pathologie.

France Asso Santé avait résumé sa position dans un communiqué du 20 février : quand il faut faire des économies, ce sont les malades qui paient. L’association dénonçait déjà la fin du 100 % sur les médicaments à SMR faible et la hausse des restes à charge hospitaliers entrée en vigueur en mars et avril.

Les associations parlent désormais de double peine, en rappelant que les patients en ALD ne sont pas exonérés des franchises médicales et participations forfaitaires — contrairement à ce que beaucoup croient.

Pendant ce temps, ailleurs dans le budget

Les 740 millions d’euros que l’État espère récupérer en année pleine sur les franchises méritent d’être mis en regard d’autres lignes de l’Assurance maladie.

L’aide médicale de l’État a coûté 1,386 milliard d’euros en 2024, en hausse de 40 % en 10 ans. Le dispositif ouvre aux étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de 3 mois, sous condition de ressources — 10 421 € annuels pour une personne seule en métropole —, la prise en charge à 100 % des consultations médicales et dentaires, des hospitalisations, des médicaments et des analyses, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, avec dispense d’avance de frais.

L’écart est net : un bénéficiaire de l’AME ne paie ni franchise médicale, ni participation forfaitaire, ni ticket modérateur. Un diabétique français en ALD paiera 200 € par an à partir d’octobre.

Une nuance existe, et elle est instructive : depuis la réforme de 2023, l’AME ne couvre plus les médicaments à service médical rendu faible remboursés à 15 % — précisément ceux que le gouvernement s’apprête à dérembourser pour les patients en ALD. Sur ce point précis, l’alignement se fait donc par le bas, et il aura fallu trois ans pour que la mesure appliquée aux clandestins soit étendue aux malades chroniques français.

S’y ajoutent les soins urgents pour les personnes non éligibles à l’AME, et la protection universelle maladie ouverte aux demandeurs d’asile après 3 mois de résidence — immédiatement pour les mineurs —, avec accès à la complémentaire santé solidaire sous conditions de ressources.

Les transitions de genre, elles, relèvent de l’ALD dite « hors liste ». En 2023, l’Assurance maladie recensait un peu plus de 22 000 personnes suivies à ce titre pour « troubles de l’identité sexuelle », un effectif en progression. La Haute Autorité de santé a publié en juillet 2025 ses premières recommandations sur la prise en charge médicale des adultes, à l’issue d’un processus mobilisant 128 experts, et doit engager début 2026 le volet consacré aux mineurs — qu’elle a choisi de traiter séparément faute de données suffisamment robustes et de consensus.

Le coût de ce poste pour l’Assurance maladie n’a jamais été publié. Aucun rapport de la Cnam, aucune annexe budgétaire ne l’isole. On sait seulement que les prix unitaires varient fortement : une vaginoplastie est estimée entre 7 000 et 15 000 €, une mammoplastie entre 4 000 et 5 000 €, une chirurgie faciale entre 2 000 et 6 000 €, un traitement hormonal autour d’une dizaine d’euros par mois.

Cette opacité est en soi un problème. Quand l’exécutif chiffre au million près ce qu’il compte reprendre aux malades chroniques, il devrait pouvoir chiffrer ce qu’il dépense partout ailleurs. Le rapport Charges et produits de la Cnam, qui détaille pourtant la dépense poste par poste, reste muet sur celui-là.

Un dernier élément mérite d’être noté, parce qu’il éclaire la hiérarchie réelle des priorités : plusieurs CPAM ont été condamnées en 2025 pour avoir refusé la prise en charge de parcours de transition — à Bobigny en juin, avec 3 000 € de dommages et intérêts par plaignant, dans le Bas-Rhin en mai. Six autres procédures étaient engagées à Lyon, Cahors, Toulouse et Grenoble. Autrement dit, la justice contraint l’Assurance maladie à rembourser davantage sur ce poste, au moment même où le gouvernement lui demande de rembourser moins aux patients atteints de cancer ou de diabète

Ce qui coince

L’argument budgétaire est solide : une ALD qui toucherait un Français sur quatre et absorberait les trois quarts des dépenses de santé n’est pas soutenable en l’état.

Mais l’exécutif agit dans un ordre discutable. Les mesures qui rapportent immédiatement — franchises doublées, déremboursements — s’appliquent au 1er octobre. Celles qui relèvent de la prévention et pourraient réellement infléchir la courbe — le parcours pré-ALD, le financement de l’activité physique et de la diététique — attendent encore un décret, un avis de la HAS et un accord de cofinancement avec les complémentaires.

Autrement dit, les recettes sont pour tout de suite, la prévention pour plus tard. Et pendant ce temps, un diabétique de type 1 paiera son Spasfon plein pot.

Le décret sur les franchises et celui listant les pathologies pré-ALD sont attendus pour l’automne. Les débats sur le budget de la Sécurité sociale pour 2027 s’ouvriront dans la foulée.

[cc] Article rédigé par la rédaction de breizh-info.com et relu et corrigé (orthographe, syntaxe) par une intelligence artificielle.

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